お電話によるお問い合わせは
048-765-1165
施設のご案内
施設のご案内
よくあるご質問
見学(体験入居)
採用情報
ブログ
管理・運営
居室のご案内
費用について
アクセス・周辺案内
お問い合せ
重要事項説明書
トップページ
>
お問い合せ・資料請求フォーム
お問い合せ・資料請求フォーム
資料ご請求・お問い合せは、お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上送信ください。
※ 必須項目は必ず入力してください。
お名前
※
フリガナ
※
内容選択
※
---
自立館
支援館
介護館
その他
郵便番号
都道府県
※
---
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
ご住所
※
電話番号
※
FAX番号
メールアドレス
※
確認のためもう一度
お問い合せ内容等
入居対象者関係の方は以下を入力してください。
名前
ご住所
生年月日
記入例 1940年1月1日
年齢
歳
入居予定時期
記入例 2015年1月1日
要介護度
---
自立
要支援 1
要支援 2
要介護 1
要介護 2
要介護 3
要介護 4
要介護 5
認知症
物忘れ(年相応)
徘徊
介護抵抗
放尿
暴言・暴力
物とられ
被害妄想
不潔行為
異食行為
夜間不眠・昼夜逆転
帰宅不能
ナースコールを押さない・押せない
カードキーの取り扱い(不可)
カードキーの取り扱い(その他)
食事
自立
一部介助
全介助
食事形態/主食
---
常食
一口大
刻み・極刻み
ミキサー・トロミ
食事形態/副食
---
常食
一口大
刻み・極刻み
ミキサー・トロミ
歩行
独歩
杖歩行
シルバーカー歩行
車椅子
排泄
トイレ自力
トイレ介助
リハビリパンツ
紙オムツ
Pトイレ
バルン挿入
表示されている文字を入力
※